2010ESC 欧洲心脏病学会房颤管理指南

发布日期：

2010-09-10

英文标题：

2010 Guidelines for the management of atrial fibrillation

制定者：

欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)

出处：

Eur Heart J (2010) 31 (19): 2369-2429.

AI大纲：

前言

指南目的：总结和评估特定问题的现有证据，辅助医生为患者选择最佳管理策略
制定流程：专家全面审查证据，评估诊断和治疗程序，权衡证据水平和推荐强度
利益披露：专家需披露潜在利益冲突
发布与实施：经审核、批准后发布，需开展实施计划以促进应用

引言

心房颤动现状：常见持续性心律失常，患病率随年龄增长，增加中风风险，治疗有进展
流行病学
- 总体情况：影响1 - 2%人口，未来50年可能增加，男性更易患病
- 相关心血管事件：增加死亡、中风、住院等风险，降低生活质量和左心室功能
- 相关疾病：与多种心血管和其他疾病相关，如高血压、心力衰竭、瓣膜性心脏病等
发病机制
- 心房因素：结构心脏病引发心房结构重塑，房颤发作后心房电生理和机械功能改变
- 电生理机制：包括局灶机制和多小波假说
- 遗传易感性：有家族成分，与多种遗传性心脏综合征相关
- 临床相关性：影响房室传导、血流动力学和血栓栓塞风险

检测、自然病史和急性管理

定义：心电图表现为RR间期绝对不规则、无明显P波、心房周期长度通常可变且<200 ms
鉴别诊断：需与其他室上性心律失常鉴别，通常需心电图记录
检测：不规则脉搏应怀疑房颤，心电图记录是诊断必要条件，检测阵发性房颤很重要
自然病程
- 从短暂、罕见发作发展为持续发作
- 部分患者数十年维持阵发性房颤
- 发作呈聚集性，“房颤负荷”个体差异大
- 无症状房颤常见，影响治疗决策
心电图技术诊断与监测房颤
- 疑似但未确诊房颤患者
  - 先做12导联心电图
  - 症状触发心电图监测
  - 高度症状患者、复发性晕厥患者、有抗凝指征患者需加强监测
  - 可考虑植入无导线房颤监测设备
- 已知房颤患者
  - 有症状时考虑动态心电图或外部事件记录仪
  - 无症状时定期记录12导联心电图
  - 抗心律失常药物治疗患者，记录频率依药物类型等而定
- 非连续心电图监测工具
  - 标准心电图、动态心电图、电话传输记录等
  - 发作时12导联心电图可确诊
  - 阵发性房颤需延长记录
- 连续心电图监测工具
  - 双腔起搏器和除颤器可检测房颤
  - 无导线植入式环路记录仪可连续监测2年
房颤类型
- 首次诊断房颤
- 阵发性房颤：通常48小时内自行终止
- 持续性房颤：发作超7天或需复律
- 长期持续性房颤：持续≥1年且采用节律控制策略
- 永久性房颤：患者和医生接受房颤存在

初始管理

病史采集
- 询问心律、诱因、症状严重程度、发作频率和时长、合并疾病、饮酒习惯、家族史
临床评估
- 确定EHRA评分、评估卒中风险、寻找房颤诱因和并发症
- 检查12导联心电图，查看结构性心脏病迹象
诊断评估
- 用EHRA评分评估症状
- 确定发作时间，定义房颤类型
- 发作＜48小时可低分子肝素复律
- 发作≥48小时或时间不明，复律前用经食管超声心动图排除血栓
- 急性心力衰竭患者需紧急控制心率和复律
- 卒中或TIA患者需立即诊断和血管再通
- 评估卒中风险，多数患者需抗凝
- 寻找房颤病因，进行相关检查

临床随访

评估风险变化、抗凝需求
评估症状改善情况
检查促心律失常迹象
观察房颤类型进展
评估心率控制效果
记录12导联心电图
症状恶化时考虑复查

抗栓管理

卒中及血栓栓塞风险分层

CHADS2评分：初步评估卒中风险
风险因素法：考虑主要和非主要风险因素
CHA2DS2 - VASc评分：综合评估卒中风险

抗栓治疗

维生素K拮抗剂抗凝：有≥1个卒中风险因素且无禁忌证时考虑
抗血小板治疗：阿司匹林有一定预防作用，但效果不如VKA
VKA与抗血小板治疗对比：VKA显著优于阿司匹林
其他抗栓药物方案：VKA优于氯吡格雷加阿司匹林；阿司匹林加氯吡格雷可作为临时措施

研究药物

新型抗凝药
- 口服直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、AZD0837
- 口服Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲西班、YM150等
研究结果
- RE - LY研究：达比加群110mg bid预防卒中及全身栓塞不劣于VKA，大出血率更低；150mg bid卒中及全身栓塞率更低，大出血率相似
- AVERROES研究：阿哌沙班5mg bid较阿司匹林81 - 324mg qd降低卒中及全身栓塞，安全性可接受

当前抗栓治疗推荐

基于危险因素评估
- CHADS2评分：用于初步评估卒中风险，CHADS2≥2，推荐慢性OAC治疗（如VKA，INR 2.0 - 3.0）
- 综合危险因素评估：CHA2DS2 - VASc评分，适用于CHADS2 0 - 1分或需详细评估者
不同风险类别推荐
- ≥2个危险因素：OAC
- 1个危险因素：OAC或阿司匹林75 - 325mg/d，优选OAC
- 无危险因素：阿司匹林75 - 325mg/d或无抗栓治疗，优选无抗栓治疗

出血风险

评估方法：HAS - BLED评分，≥3分提示高风险
出血情况：当前AF患者颅内出血率0.1 - 0.6%，INR＞3.5 - 4.0时颅内出血增加，2.0 - 3.0与低INR水平相比出血风险无增加

最佳国际标准化比值（INR）

目标范围：2.0 - 3.0，为非瓣膜性AF患者预防卒中及全身栓塞的最佳范围
影响因素：VKA个体间和个体内INR差异大，有药物、食物和酒精相互作用
特殊情况：不推荐INR＜2.0，老年患者低目标INR范围（1.8 - 2.5）缺乏大样本试验证据

特殊情况

阵发性AF
- 卒中及血栓栓塞风险与持续性或永久性AF无差异，根据风险评分给予OAC
围手术期抗凝
- 手术前中断VKA：华法林提前约5天，苯丙香豆素提前10天
- 手术情况处理
  - 低血栓栓塞风险：亚治疗剂量抗凝48h，可不替代肝素
  - 高风险患者：考虑桥接抗凝（LMWH或UFH）
- 术后恢复：手术当晚或次日晨恢复VKA维持剂量
稳定血管疾病
- 治疗方案：VKA + 一种抗血小板药物（通常阿司匹林），但增加出血事件
急性冠状动脉综合征（ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
- 治疗策略
  - 短期：三联治疗（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）
  - 长期：VKA + 单一抗血小板药物
- 注意事项：避免使用药物洗脱支架，权衡出血风险
择期PCI
- 支架选择：尽量选择裸金属支架，药物洗脱支架用于特定情况
- 治疗方案
  - 短期：三联治疗
  - 长期：VKA + 氯吡格雷或阿司匹林，加胃保护剂
非ST段抬高型心肌梗死
- 治疗方案
  - 急性期：阿司匹林 + 氯吡格雷 + OAC，可加用UFH、LMWH、比伐卢定或GPI
  - 中长期：三联治疗3 - 6个月或更长，后VKA + 氯吡格雷或阿司匹林
急性ST段抬高型心肌梗死伴直接PCI
- 治疗方案
  - 急性期：阿司匹林、氯吡格雷、肝素，高血栓负荷时可加比伐卢定或GPI
  - 中长期：同非ST段抬高型心肌梗死
急性卒中
- 治疗方案
  - 无出血：约2周后考虑OAC
  - 有出血：不抗凝
  - 大面积脑梗死：延迟抗凝

抗凝治疗建议

电复律前后抗凝
- AF 持续≥48h 或时间不明，复律前后抗凝要求
- 血流动力学不稳定需紧急复律，使用肝素
- 紧急复律后 AF 持续≥48h 或时间不明，后续抗凝要求
不同情况患者抗凝
- AF＜48h 且卒中高风险，复律前后抗凝要求
- 有卒中危险因素，长期使用 VKA 抗凝
经食管超声心动图（TOE）引导复律
- TOE 排除左心房或左心耳血栓，可替代复律前 3 周抗凝
- TOE 未见血栓，复律前后抗凝要求
- TOE 发现血栓，治疗及复律安排

合并急性卒中或 TIA 管理

急性卒中患者
- 开始抗栓前控制高血压，行影像学检查
- 无出血，2 周后抗凝；有出血，不抗凝
急性 TIA 患者
- 无脑梗或出血尽快抗凝

无症状性卒中

无症状脑栓塞
- 检测无症状脑栓塞可识别高血栓风险患者
影像学检查
- CT/MRI 显示 AF 患者无症状卒中发生率更高
经颅多普勒超声
- 可识别高复发性卒中风险患者

心房扑动

卒中风险
- 与 AF 相似
预防性抗凝
- 遵循 AF 指南

电复律

血栓风险
- 复律后血栓风险增加
抗凝要求
- AF＞48h 或时间不明，复律前后抗凝要求
不同情况处理
- AF＜48h 有卒中危险因素，复律后抗凝要求
- AF 伴血流动力学不稳定，复律及抗凝要求
TOE 引导复律
- TOE 无血栓，复律前后抗凝要求
- TOE 有血栓，治疗及复律安排

非药物性卒中预防

左心耳封堵
- 减少心房血栓和卒中发生
- 不完全封堵是卒中风险因素
临床试验
- 封堵术与 VKA 治疗效果比较
- 封堵术不良事件率较高

心率和节律管理

患者个体化治疗

决定加用节律控制治疗需个体化决策，应在房颤管理开始时讨论
选择长期心室率控制策略前，考虑房颤对患者的影响及节律控制的成功率
房颤相关症状是选择心室率或节律控制的重要决定因素
影响节律控制成功的因素：房颤病史长、年龄大、心血管疾病严重、合并其他疾病、左心房增大

急性心率和节律管理

急性心率控制
- 控制心室率方法
- 目标心室率
- 特殊情况处理
药物复律
- 适用情况
- 药物选择及效果
- 药物副作用
“口袋药片”方法
- 适用患者
- 实施要求
直流电复律
- 操作流程
- 并发症
- 不同情况推荐

长期管理

总体管理目标
- 预防血栓
- 缓解症状
- 管理合并症
- 控制心率
- 纠正节律
心率和节律控制策略
- 初始治疗要求
- 不同患者策略选择
临床试验对比
- 不同试验结果总结

心室率控制

急性心室率控制
- 无预激时，静脉注射β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，低血压或心力衰竭患者慎用
- 房颤合并心力衰竭或低血压时，静脉注射洋地黄或胺碘酮
- 预激时，首选Ⅰ类抗心律失常药物或胺碘酮
- 预激房颤禁用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、地高辛和腺苷
长期心室率控制
- 推荐用药物（β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、洋地黄或联合）控制心室率，个体化选药，调整剂量避免心动过缓
- 活动时房颤有症状者，运动时评估心室率控制情况，调整治疗
- 预激房颤或有房颤病史者，控制心室率首选普罗帕酮或胺碘酮
- 可采用宽松心室率控制方案，静息心率＜110 次/分
- 宽松控制后仍有症状或发生心动过速性心肌病，采用严格控制策略，静息心率＜80 次/分，中等运动时心率＜110 次/分，达标后用 24 小时动态心电图监测
- 非永久性房颤（NYHA Ⅲ - Ⅳ级或不稳定心力衰竭患者除外）可用决奈达隆控制心室率
- 心力衰竭和左心室功能不全及久坐患者可用地高辛
- 其他措施无效或禁忌时，可用口服胺碘酮控制心室率
- 阵发性房颤不能用地高辛单独控制心室率
心室率控制药物
- β受体阻滞剂：适用于高肾上腺素能状态或房颤伴症状性心肌缺血，慢性治疗有效安全
- 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（维拉帕米和地尔硫䓬）：急性和慢性心室率控制有效，收缩性心力衰竭患者避免使用
- 洋地黄类（地高辛和洋地黄毒苷）：控制静息心率有效，与β受体阻滞剂联用对有或无心力衰竭患者有效，使用需谨慎
- 决奈达隆：慢性治疗有效，降低静息和运动时心率，与其他药物作用相加，未获批用于永久性房颤
- 胺碘酮：有效控制心室率，静脉用药对血流动力学不稳定患者有效，慢性治疗可能有严重心外不良反应，永久性房颤患者若非其他安全药物不适用应停用
- 其他Ⅰ类抗心律失常药物对心室率控制无效，索他洛尔不单独用于心室率控制
房室结消融和改良
- 药物无法控制心室率、抗心律失常治疗不能预防房颤或有无法耐受的副作用、房颤直接导管或手术消融未指征、失败或被拒绝时，考虑消融房室结
- 永久性房颤且有心脏再同步化治疗（CRT）指征（NYHA Ⅲ级或非卧床Ⅳ级症状，LVEF ≤ 35%，QRS 宽度 ≥ 130 ms），考虑消融房室结
- CRT 无反应者，房颤妨碍有效双心室刺激且胺碘酮无效或禁忌，考虑消融房室结
- 任何类型房颤、严重左心室功能不全（LVEF ≤ 35%）和严重心力衰竭症状（NYHA Ⅲ或Ⅳ级），消融房室结后考虑双心室刺激
- 怀疑心动过速性心肌病且药物无法控制心室率、房颤直接消融未指征、失败或被拒绝，可考虑消融房室结
- 永久性房颤、LVEF ≤ 35%、NYHA Ⅰ或Ⅱ级症状，药物治疗不足或有副作用，可考虑消融房室结并植入 CRT 装置
- 房颤患者未试用药物或导管消融控制房颤和/或心室率，不应尝试消融房室结
- 房室结改良控制心室率：初步研究显示可降低心室率和房颤相关症状，但无明确终点，消融和起搏器植入更优，无永久起搏器植入的改良很少使用

长期节律控制

维持窦性心律的抗心律失常药物
- 启动节律控制治疗主要为缓解房颤相关症状，无症状患者一般不使用抗心律失常药物
- 抗心律失常药物治疗原则：减轻症状；维持窦性心律疗效一般；减少而非消除房颤复发；一种药物无效可换另一种；药物致心律失常或心外副作用常见；选择药物首要考虑安全性
- 常用药物
  - β受体阻滞剂：除甲状腺毒症和运动诱发房颤外，预防房颤复发效果一般
  - 钠通道阻滞剂（快结合动力学：丙吡胺、奎尼丁；慢结合动力学：氟卡尼、普罗帕酮）、钾通道阻滞剂（多非利特）、钾通道阻滞 + β阻滞（索他洛尔）、混合离子通道阻滞 + 抗交感作用（胺碘酮）：显著降低房颤复发率，胺碘酮优于Ⅰ类药物和索他洛尔
  - 氟卡尼：维持窦性心律可能性约翻倍，用于无显著结构性心脏病患者，使用时监测心电图，QRS 时限增加＞25%需调整
  - 普罗帕酮：预防房颤复发，有弱β肾上腺素能受体阻滞作用，用于无显著结构性心脏病患者，注意事项同氟卡尼
  - 奎尼丁：曾用于维持窦性心律，因增加死亡率基本弃用
  - 胺碘酮：预防房颤复发优于普罗帕酮和索他洛尔，可用于结构性心脏病包括心力衰竭患者，密切监测 QT 间期
  - 索他洛尔：预防房颤复发效果与奎尼丁 - 维拉帕米固定剂量组合相当，不如胺碘酮，监测 QT 间期和 TU 波
  - 决奈达隆：多通道阻滞剂，维持窦性心律效果不如胺碘酮，安全性好，无结构性心脏病和稳定心脏病患者适用，NYHA Ⅲ - Ⅳ级或近期不稳定心力衰竭患者禁用
抗心律失常药物选择
- 根据基础心脏病推荐药物
  - 胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔用于房颤节律控制
  - 胺碘酮维持窦性心律更有效，但毒性大，其他药物无效或禁忌时使用
  - 严重心力衰竭（NYHA Ⅲ和Ⅳ级或近期不稳定Ⅱ级），首选胺碘酮
  - 无显著结构性心脏病，初始治疗可选决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔
  - β受体阻滞剂预防肾上腺素能房颤
  - 一种抗心律失常药物无效，考虑换用另一种
  - 非永久性房颤和心血管危险因素患者，考虑用决奈达隆减少心血管住院
  - 首次房颤发作患者，考虑用β受体阻滞剂控制节律和心室率
  - 迷走介导房颤可考虑丙吡胺
  - NYHA Ⅲ - Ⅳ级或近期不稳定Ⅱ级心力衰竭患者，不推荐用决奈达隆治疗房颤
  - 晚期窦房结疾病或房室结功能障碍患者，无永久起搏器时不推荐用抗心律失常药物维持窦性心律

药物治疗

无或极少基础心血管疾病患者

可使用几乎所有获批用于房颤治疗的抗心律失常药物
多数患者初始使用β - 阻滞剂控制心率
胺碘酮用于其他抗心律失常药物治疗失败或有严重结构性心脏病的患者
孤立性房颤患者，β - 阻滞剂可作为预防复发的首选，其他情况常用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔或决奈达隆
丙吡胺对迷走介导的房颤可能有用

有基础心脏病患者

不同病理生理底物（肥厚、缺血、充血性心力衰竭）需避免使用特定药物
氟卡尼和普罗帕酮有明显毒性，索他洛尔可延长 QT 间期，胺碘酮用于多数有严重结构性心脏病患者
决奈达隆安全性更好，对有症状房颤和潜在心血管疾病患者可作为首选，治疗失败时再用胺碘酮
左心室肥厚患者，索他洛尔致心律失常风险增加，氟卡尼和普罗帕酮有风险，决奈达隆可考虑，症状复发影响生活质量时用胺碘酮
冠心病患者，避免用氟卡尼和普罗帕酮，索他洛尔或决奈达隆一线治疗，胺碘酮作为最后选择
心力衰竭患者，稳定 NYHA Ⅰ - Ⅱ级可用决奈达隆和胺碘酮，Ⅲ - Ⅳ级或近期失代偿用胺碘酮

左心房导管消融

适应证

适用于经最佳药物治疗（包括心率和节律控制）仍有症状的房颤患者
考虑因素：心房疾病阶段、基础心血管疾病情况、潜在治疗替代方案、患者偏好

并发症

血栓栓塞：考虑溶栓治疗，使用灌注射频导管，监测 ACT 并调整肝素剂量
肺静脉狭窄/闭塞：根据情况进行肺静脉扩张/再通，避免肺静脉内消融
心房 - 食管瘘：立即手术矫正，避免在左心房后壁附近过度能量传递
心脏压塞：立即心包穿刺，避免穿刺时直接机械损伤
膈神经损伤：等待恢复，识别膈神经位置，避免拉伸肺静脉口
食管周围损伤：必要时扩张幽门或注射肉毒杆菌
动静脉瘘：压迫，必要时手术矫正
动脉瘤形成：等待，注射凝血酶
辐射损伤：按烧伤处理，避免过度辐射
二尖瓣损伤：轻柔回撤导管，必要时手术移除
急性冠状动脉损伤：按急性冠状动脉闭塞标准治疗，避免靠近冠状动脉过度能量应用
空气栓塞：观察，必要时起搏或 CPR
穿刺部位血肿：压迫，必要时手术治疗
总体死亡率 0.7%

与抗心律失常药物对比研究

多项研究表明导管消融在节律控制方面优于抗心律失常药物，但多数研究纳入对药物治疗耐药患者，随访时间较短
有证据表明对有症状阵发性房颤且无或极少心脏病患者，导管消融可作为初始治疗

术前评估

12 导联心电图和/或动态心电图记录心律失常性质
经胸超声心动图识别/排除基础结构性心脏病
额外影像学检查（MRI 或 CT）显示心房三维几何结构和纤维化程度
排除左心房血栓，采用适当抗凝作为过渡

触发消除与消融技术

肺静脉隔离：通过环形标测导管定位肺静脉口，进行节段性消融，避免肺静脉狭窄
线性肺静脉隔离和环形肺静脉消融：将消融部位移向心房侧，减少肺静脉狭窄风险
肺静脉隔离终点：完全电隔离肺静脉是目前最认可的终点
替代消融技术和能源：多种“单次射击”设备和替代能源（冷冻、超声、激光），但未证明优于传统消融
右心房扑动消融：有房扑证据时，在房颤导管消融时在右心房峡部放置线性病变
替代基质改良技术：消融复杂碎裂心房电图组织、射频消融神经节丛，价值未确立

随访考虑

抗凝：消融后初始用低分子肝素或静脉普通肝素过渡，恢复全身抗凝至少 3 个月，之后根据卒中风险决定是否继续
房颤复发监测：症状缓解是主要目标，系统、标准化心电图监测有助于比较成功率和改进技术，专家建议 3 个月首次随访，之后每 6 个月一次，至少 2 年

外科消融

适应证

有症状房颤患者行心脏手术时应考虑外科消融
无症状房颤患者行心脏手术且风险较小时可进行外科消融
导管消融失败的有症状房颤患者可行微创外科消融

手术技术

切割缝合技术（迷宫手术）：隔离肺静脉，延伸至二尖瓣环、左右心耳和冠状窦，成功率 75 - 95%，但复杂且风险高
替代能源：射频、冷冻消融、高强度聚焦超声，可恢复窦律，减少并发症，但受多种因素影响成功率

自主神经系统作用

神经节丛消融和迷走神经去神经化控制或治疗阵发性房颤，长期效果未确立

术后治疗

术后进行逆向重构，常并发心律失常，抗心律失常和抗凝药物至少用 3 个月，根据临床、心电图和超声心动图评估决定是否停药

上游治疗

定义

预防或延迟与高血压、心力衰竭或炎症相关的心肌重构，预防新发房颤或降低复发率和进展为永久性房颤的风险

药物治疗

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：抑制血管紧张素Ⅱ致心律失常作用，有抗颤动和抗纤维化作用
主要预防：对心力衰竭、高血压患者有一定预防房颤作用，对多风险因素患者效果不明确

上游治疗预防房颤

ACEI和ARB
- 一级预防
  - 用于射血分数降低的心力衰竭患者预防新发房颤
  - 用于高血压患者，尤其是左心室肥厚者预防新发房颤
- 二级预防
  - 用于接受电复律和抗心律失常药物治疗的复发房颤患者
  - 用于无显著结构性心脏病的阵发性或持续性房颤患者
醛固酮拮抗剂
- 原发性醛固酮增多症患者发生房颤风险高
- 螺内酯可降低高血压和轻度左心室功能障碍患者电复律后房颤复发率
他汀类药物
- 一级预防
  - 用于冠状动脉搭桥术后患者预防新发房颤
  - 用于有基础心脏病患者，尤其是心力衰竭患者预防新发房颤
- 二级预防
  - 对预防阵发性或新近发作房颤可能有效
多不饱和脂肪酸
- 一级预防
  - 一般人群中，摄入PUFAs对房颤预防效果有争议
  - 冠状动脉搭桥术后，PUFAs预防房颤效果未得到证实
- 二级预防
  - 对房颤二级预防效果证据有限且有争议

心力衰竭合并房颤

心率控制

β受体阻滞剂为一线治疗药物
单药控制不佳时加用洋地黄
血流动力学不稳定时，胺碘酮为初始治疗药物
排除旁路时，洋地黄可替代胺碘酮控制心率
其他措施无效或禁忌时，考虑房室结消融
射血分数保留的心力衰竭患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂
收缩性心力衰竭患者，不推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率

节律控制

快速心室率对药物治疗无反应时，推荐直流电复律
严重或近期不稳定心力衰竭患者，维持窦律的抗心律失常治疗限于胺碘酮
胺碘酮可用于房颤药物复律或辅助电复律
稳定心力衰竭患者，可考虑决奈达隆减少心血管住院率
充分心率控制后仍有症状的持续性房颤患者，可考虑电复律和节律控制
难治性有症状房颤患者，可考虑导管消融

特殊人群房颤

运动员

心率控制困难，β受体阻滞剂耐受性差
钠通道阻滞剂单药治疗需谨慎
推荐建议
- “口袋药片”法使用钠通道阻滞剂时，心律失常持续期间及药物半衰期内避免运动
- 有房扑的运动员，考虑峡部消融
- 合适时，考虑房颤消融预防复发
- 明确房颤病因未纠正时，不建议参加竞技或休闲运动
- 有血流动力学障碍症状时，不建议进行体育活动

瓣膜性心脏病

房颤常见，二尖瓣疾病早期可出现左心房扩张
推荐建议
- 二尖瓣狭窄和房颤患者，推荐口服抗凝治疗（INR 2.0 - 3.0）
- 有临床意义的二尖瓣反流和房颤患者，推荐口服抗凝治疗（INR 2.0 - 3.0）
- 无症状中度或重度二尖瓣狭窄且适合瓣膜解剖的新发房颤患者，可考虑经皮二尖瓣球囊成形术
- 严重二尖瓣反流、左心室功能保留的新发房颤患者，可考虑早期二尖瓣手术

急性冠状动脉综合征

房颤发生率2 - 21%，与不良预后相关
推荐建议
- 严重血流动力学障碍、顽固性缺血或药物无法控制心率时，推荐直流电复律
- 静脉使用胺碘酮、β受体阻滞剂控制心室率
- 无心力衰竭临床体征时，可考虑静脉使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂
- 合并心力衰竭时，可考虑静脉使用洋地黄
- 不推荐使用氟卡尼或普罗帕酮

糖尿病

糖尿病与房颤常共存，是房颤独立危险因素
推荐建议：全面评估和管理心血管危险因素

老年人

房颤患病率高，血栓栓塞和出血风险高
推荐建议
- 65岁及以上患者应筛查房颤
- β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可用于心率控制

妊娠

无基础心脏病孕妇房颤少见，有房颤史孕妇孕期易复发
推荐建议
- 血流动力学不稳定或房颤风险高时，可安全进行直流电复律
- 高血栓栓塞风险患者孕期全程预防血栓栓塞，根据孕期选择抗凝药物
- 孕中期至预产期前1个月推荐口服维生素K拮抗剂
- 孕早期和孕晚期最后1个月推荐皮下注射低分子肝素
- 需要心率控制时，可考虑β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，孕早期使用需权衡胎儿风险
- 血流动力学稳定且心脏结构正常患者，静脉使用氟卡尼或伊布利特终止新近发作房颤可考虑
- β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂禁忌时，可考虑洋地黄控制心率

术后房颤

心脏手术后常见并发症
预防
- 术前和术后使用β受体阻滞剂最有效
- 预防性使用胺碘酮可降低术后房颤发生率
- 索他洛尔可降低术后房颤发生率，但有致心律失常风险
- 预防性静脉使用镁可降低术后房颤概率
推荐建议
- 无禁忌证时，口服β受体阻滞剂预防术后房颤
- 继续使用β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物至手术当天
- 无血流动力学不稳定的房颤患者，控制心室率
- 血流动力学不稳定的术后房颤患者，直流电复律恢复窦律
- 高危患者术前使用胺碘酮预防术后房颤
- 房颤持续≥48 h，考虑抗栓/抗凝治疗
- 成功恢复窦律后，抗凝至少4周，有卒中危险因素时延长
- 复发性或难治性术后房颤，考虑使用抗心律失常药物维持窦律
- 可考虑索他洛尔预防术后房颤，但有致心律失常风险
- 可考虑双心房起搏预防术后房颤
- 可考虑使用皮质类固醇降低术后房颤发生率，但有风险

心脏手术后AF预防与治疗

预防

他汀类药物：降低术后AF风险22 - 34%
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）与血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）：对术后AF发生无影响，术后早期使用有肾功能障碍风险
皮质类固醇：降低术后AF风险26 - 45%，缩短住院时间，中剂量效果更好，使用有争议
预防性心房起搏：部分研究显示可降低术后AF发生率，但未得到其他研究证实

治疗

血流动力学稳定患者：多数24小时内自发转复，初始处理纠正诱因，症状重或难以控制心室率时可电复律或药物复律，胺碘酮和伊布利特更有效，短效β阻滞剂适用于血流动力学不稳定情况，其他房室结阻滞剂可替代，地高辛在高肾上腺素能状态时效果差，AF持续超48小时应抗凝

甲状腺功能亢进伴AF

治疗

恢复甲状腺功能正常，可能自发转复窦律，心律控制策略时需先纠正甲状腺功能，抗心律失常药物和直流电复律在甲亢时通常无效，β阻滞剂控制心室率，静脉用β阻滞剂用于甲状腺危象，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可替代，建议抗凝预防全身栓塞

预激综合征（WPW）伴AF

风险

显性预激和AF患者有快速心室率和心脏性猝死风险

猝死与风险分层

心脏性猝死发生率0.15 - 0.39%，多个标记物提示高危，导管消融旁路是首选治疗，心脏性猝死幸存者应紧急消融，消融成功后无需植入除颤器，高危患者考虑消融，无症状患者消融指征有争议

肥厚型心肌病（HCM）伴AF

治疗

无房栓时，急性发作AF可电复律或药物复律，胺碘酮减少阵发性AF发作和预防复发，地尔硫卓联合β阻滞剂降低流出道梯度，慢性AF可用β阻滞剂和维拉帕米控制心室率，部分患者可房室结消融加永久心室起搏，除非禁忌，给予口服抗凝药治疗

肺部疾病伴AF

治疗

治疗基础肺部疾病，纠正代谢失衡，抗心律失常治疗和电复律在呼吸功能代偿前可能无效，多源性房性心动过速常见，支气管扩张剂可能诱发AF，控制心室率困难，非选择性β阻滞剂等禁忌，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是首选，小剂量β1选择性阻滞剂可替代，静脉用氟卡尼恢复窦律，血流动力学不稳定者考虑电复律，难治病例可用房室结消融和心室起搏控制心室率

前言

引言

检测、自然病史和急性管理

初始管理

临床随访

抗栓管理

卒中及血栓栓塞风险分层

抗栓治疗

研究药物

当前抗栓治疗推荐

出血风险

最佳国际标准化比值（INR）

特殊情况

抗凝治疗建议

合并急性卒中或 TIA 管理

无症状性卒中

心房扑动

电复律

非药物性卒中预防

推荐总结

心率和节律管理

患者个体化治疗

急性心率和节律管理

长期管理

心室率控制

长期节律控制

药物治疗

无或极少基础心血管疾病患者

有基础心脏病患者

左心房导管消融

适应证

并发症

与抗心律失常药物对比研究

推荐建议

术前评估

触发消除与消融技术

随访考虑

外科消融

适应证

手术技术

自主神经系统作用

术后治疗

上游治疗

定义

药物治疗

上游治疗预防房颤

心力衰竭合并房颤

心率控制

节律控制

特殊人群房颤

运动员

瓣膜性心脏病

急性冠状动脉综合征

糖尿病

老年人

妊娠

术后房颤

心脏手术后AF预防与治疗

预防

治疗

甲状腺功能亢进伴AF

治疗

推荐意见

预激综合征（WPW）伴AF

风险

推荐意见

猝死与风险分层

肥厚型心肌病（HCM）伴AF

治疗

推荐意见

肺部疾病伴AF

治疗

推荐意见